Embora a Lei 9.656/98 não mencione especificamente o reajuste de plano de saúde coletivo provocado por aumento de sinistralidade, essa possibilidade está prevista em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e é reconhecida pela jurisprudência nacional.

O reajuste por sinistralidade busca a recomposição atuarial das contas das operadoras de saúde, considerando a relação entre despesas assistenciais e receitas de contraprestações. É justificado, portanto, quando há um aumento não esperado de sinistros – o que leva à necessidade de aplicar índice de reajuste para que o contrato possa ser readequado à nova situação. A medida permitiria, assim, que as operadoras mantivessem a qualidade dos serviços.

Como a sinistralidade pode variar de acordo com diversos fatores exógenos, a jurisprudência reconhece que não há espaço para presumi-la ou antevê-la. Por esse motivo, a forma como se executa esse reajuste difere sensivelmente dos reajustes anuais ou por faixa etária, cujas condições devem ser especificadas previamente.

Nesse contexto, em recente julgamento ocorrido no fim de abril, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reajuste por sinistralidade somente poderia ser aplicado “se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano”.[1]

Na ocasião, seguindo o que foi estipulado na Resolução Normativa 509/22 da ANS, o STJ especificou que essa demonstração precisaria ocorrer antes do reajuste em si. Trata-se, portanto, no entendimento da Corte Superior, de uma condição prévia: as operadoras de saúde precisam cumprir essa obrigação para poder aplicar o reajuste por sinistralidade nos planos coletivos.

No caso concreto, como a operadora de saúde renunciou à fase de instrução e deixou de apresentar previamente o extrato pormenorizado do aumento de sinistralidade, o STJ concluiu que o reajuste era abusivo e inviável – somente não foi totalmente afastado por questões processuais relativas ao caso.

Assim, vemos que a jurisprudência segue firme no entendimento de que é possível que as operadoras de saúde realizem reajustes por sinistralidade em seus planos coletivos, inclusive em complemento aos demais reajustes, para manter o equilíbrio econômico dos contratos – o que viabiliza a sua execução propriamente dita.

No entanto, por entender que esse amparo não é absoluto, a jurisprudência estabelece que a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada devem ser enviadas antes à pessoa jurídica contratante.

Se os consumidores considerarem que a taxa de reajuste justificada previamente é excessiva, a jurisprudência vem entendendo que, reconhecida a abusividade, a revisão pode ser realizada na liquidação de sentença.

O caso recente não comportou essa apuração em juízo porque, segundo relatado no acórdão, a operadora de saúde acabou descumprindo seu ônus prévio de justificação do reajuste por sinistralidade.

 

[1] REsp 2.065.976/SP, Terceira Turma, relatora ministra Nancy Andrighi, julgado em 23 de abril de 2024, Diário da Justiça Eletrônico de 26 de abril de 2024.