Em vigor desde 31 de dezembro de 2024, a Resolução Normativa 585/23 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN ANS 585/23) trata de critérios para alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde por substituição ou redimensionamento dos prestadores.

Entre as mudanças implementadas pela nova resolução, destacamos a fixação de critérios para a alteração na rede credenciada hospitalar e a ampliação das regras de portabilidade.

A RN ANS 585/23 prevê cinco hipóteses de alteração na rede assistencial:

  • substituição de entidades hospitalares;
  • redimensionamento por redução da rede;
  • exclusão parcial de serviços hospitalares contratados;
  • exclusão de serviços de urgência e emergência; e
  • suspensão temporária do atendimento no prestador hospitalar.

Para cada um desses casos, estão previstos critérios específicos. Há, porém, um ponto em comum: o beneficiário deverá ser sempre previamente comunicado, de forma individualizada, sobre as alterações, seja ela qual for.

O dispositivo reflete uma posição adotada pelos tribunais, que costumam exigir que se comunique prévia e tempestivamente aos consumidores alterações relativas à regularidade e à rede credenciada. Sem esse requisito, os magistrados, em geral, classificam a alteração como abusiva.

No entanto, a normativa não especifica, de forma clara, como deve ser a comunicação nos casos de contratos coletivos. Essa falta de clareza dá margem a interpretações ambíguas sobre a comprovação da ciência individualizada dos beneficiários da rede.

Principais alterações

Entre as mudanças estabelecidas pela RN ANS 585/23, destacam-se:

    • Substituição da rede credenciada. Os consumidores e a ANS deverão ser comunicados com 30 dias de antecedência. Além disso, as entidades hospitalares deverão ser equivalentes.

    A equivalência entre o prestador excluído e o prestador substituto deverá ser seguir alguns critérios, como:

    • identificação dos serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência utilizados nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído. As categorias de serviços que tiverem sido utilizadas deverão ser substituídas;
    • o prestador substituto deverá estar localizado no mesmo município da entidade hospitalar excluída; e
    • a substituição deverá ser feita por outro prestador que tenha qualificação do mesmo nível ou superior, considerando a hierarquia apresentada, caso o prestador excluído tenha algum dos seguintes atributos: acreditação segundo critérios estabelecidos pelo Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss); outras certificações, com reconhecimento pela International Society for Quality in Health Care (ISQua); ou segurança do paciente.
  • Redimensionamento da rede hospitalar. O redimensionamento só poderá ser efetuado quando houver autorização expressa da ANS e o impacto sobre a massa assistida não ultrapassar os limites definidos pela ANS, isto é, quando o redimensionamento envolver entidades hospitalares responsáveis por até 80% das internações na sua região de saúde, nos últimos 12 meses.
  • Exclusão parcial dos serviços hospitalares ou de serviços de urgência e emergência. Nesses casos, a alteração só poderá ocorrer com a substituição do serviço, desde que respeitadas as regras de localização estabelecidas na norma.
  • Suspensão temporária do atendimento no prestador hospitalar. A operadora não está obrigada a solicitar redimensionamento de rede por redução ou comunicar a substituição à ANS nos casos em que a suspensão temporária não ultrapassar o prazo de 180 dias.
    • Portabilidade em caso de descredenciamento de entidade hospitalar. A nova resolução traz uma inovação em relação à RN ANS 438/18. O beneficiário passa a ter a possibilidade de fazer a portabilidade no caso de:
    • descredenciamento de entidade hospitalar, por redimensionamento por redução ou substituição; ou
    • retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar, ocorrido no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, independentemente do prazo de permanência no produto e da faixa de preço.

    Se o prestador a ser excluído estiver entre os estabelecimentos responsáveis por até 80% de atendimentos na sua região de saúde, mas, individualmente, represente um volume menor do que 5%, ele poderá ser descredenciado. O beneficiário terá 180 dias, contados da data do descredenciamento, para solicitar a portabilidade por motivo de alteração de rede credenciada.

A norma será revista após 24 meses de sua vigência, isto é, em 31 de dezembro de 2026.

As práticas de Resolução de Disputas e Life Sciences & Saúde podem fornecer mais informações sobre o tema.